オンライン又は、電話による診察をご希望の方へ

 

まずは必ずクリニックへお電話頂き、診察のご予約をお取りください。（☎ 03-6276-5385）

 

診察の予約がとれましたら、お手数ですが、下記の①～⑭までの事項を全て記載および添付して、info@mih-clinic.comまでメールをお送りください。

円滑な診療のために、皆様のご理解とご協力をお願い申し上げます。

 

①氏名

②生年月日

③現住所

④連絡先電話番号

⑤保険証のコピーまたはスマホ等の撮影による写真

⑥後期高齢者（75歳以上）の場合は、あれば減額認定証のコピーまたは写真

⑦渋谷区の小児の場合は、医療証のコピーまたは写真

⑧定期処方薬がある場合は、お薬手帳のコピーまたは写真

⑨かかりつけ医があれば、その名称と連絡先

⑩薬を受け取りたい薬局の名称、住所、連絡先（電話＋FAX番号）

※薬の郵送をご希望の場合はその旨を記載いただき、その場合クリニック指定の薬局になりますのでご了承ください。

⑪既往歴（今までにかかった病気・大きなけがなど）

⑫今回受診したい症状の経過

⑬アレルギーの有無(薬剤、食べ物など)

⑭妊娠・授乳の有無

 

＊医師が電話でお話した結果、対面での診察が必要と判断する場合がありますのでご了承ください。

宜しくお願い致します。

みいクリニック代々木